Contoh Visum et Repertum untuk PLKH

------------------------------------------------------------------------------------------------
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KEDIRI

------------------------------------------------------------------------------------------------

VISUM ET REPERTUM
( JENAZAH )

Th.2008
No. KF. 05. 333.
PRO JUSTITIA.

Berhubung dengan surat Saudara.----------------------------------------

Nama : AGUK NUGROHO, -Pangkat : AIPTU. Nrp. 030610088.--------------------
Alamat : Kepolisian Sektor Kota Kediri,Jl.Raya Made No.50 Kediri 64219.------------
Jabatan : An. Kepala.Kepolisian Sektor kota Kediri.----------------------------------
Tertanggal : 2 Agustus 2008, -No.Pol:224/01/10/2008.----------------------------

Yang kami terima pada tanggal ; 2 Agustus 2008,------------------------ maka kami, Dr. Hj. Andati Tyagita SpF. Dokter Spesialis Forensik, Dokter pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Mediko Legal RSUD Kediri, telah melakukan pemeriksaan luar--
-pada tanggal: 2 Agustus 2008, -pukul: 16.00 WIB dan pemeriksaan dalam---
-pada tanggal: 2 Agustus 2008, -pukul: 16.30 WIB di rumah sakit tersebut di atas, atas jenazah yang menurut surat Saudara tersebut,----------------------------------------------
-Bernama: Supadno, -Jenis kelamin: Laki-laki, -Umur: 50 Tahun.-
-Alamat : Jalan Adityawarman 50 Kediri,------------
-Bangsa : Indonesia ---------------------------------------------------------------------------------
Dengan dugaan meninggal karena : Pembunuhan. ---------------------------------------------
Korban ditemukan/ meninggal : di Ruang tamu rumahnya dalam keadaan mengeluarkan busa dari dalam mulutnya------------------------------------------------------------------------------
- Pada tanggal : 2 Agustus 2008, - Pukul : 07.00 WIB.--------------------------------------------
Korban dibawa ke kamar jenazah RSU. Dr.Soedomo Kediri,-----------------------------------
-Oleh : AGUK NUGROHO, -Pangkat : AIPTU. Nrp. 030610088 ,-----------------------------Dengan kendaraan No.Pol.: AG 1234 UA
-Pada tanggal: 2 Agustus 2008,----------------------------Pukul : 11-30------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN LUAR :

1. Korban seorang Laki-laki, Usia Lima puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang. ----------------------------------------------------------------------------
2. Lebam mayat dan kaku mayat negatif. ------------------------------------------------------------
3. Korban berlabel dan tidak bersegel, keadaan gizi baik. ----------------------------------------
4. Pakaian sarung, celana dalam putih dan memakai kaos singlet. ---------------------------
5. Kepala / leher : baik------------------------------------------------------------------- rambut hitam lurus.-----------------------------------------------------------------------------------------------
- di samping bibir masih terdapat sedikit busa putih------------------------------------------
- kedua pupil mata melebar -----------------------------------------------------------------------
- bibir atas dan bawah membiru -------------------------------------------------------------------
- mulut berisi busa warna putih. ----------------------------------------------------------------
- di bawah leher ada bekas cengkeraman kuku-------------------------------------------------
6. Dada : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.
7. Perut : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.
8. Punggung : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.
9. Alat kelamin luar : -------------------------- ----------------------------------------------------------
- dari lubang alat kelamin keluar cairan putih----------------------------------------------------
10. Anggota gerak atas : --tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam--------
11. Anggota gerak bawah : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam-----

PEMERIKSAAN DALAM :

1. Kepala / leher : ----------------------------------------------------------------------------------------
- saluran kerongkongan tampak merah dan berlendir. ---------------------------------------
2. Dada : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
- paru dan jantung tidak ditemukan kelainan. -------------------------------------------------
- perut : jaringan hati, limpa, kelenjar ludah perut, kandung empedu, usus dan ginjal, kandung seni, ditemukan kelainan, -------------------------------------------------
PEMERIKSAAN TAMBAHAN :

Ditemukan racun pada hati, usus, limpa, jantung korban---------------------------------------------

KESIMPULAN :

1. Korban seorang Laki-laki, Usia Lima puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, rambut lurus hitam, panjang kurang lebih lima centimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Luar : -------------------------------------------------------tidak ditemukan luka memar, luka lubang, luka robek di sekitar mulut, serta mulut berbusa---------------------
3. Pemeriksaan Dalam: ----------------------------------------------------- tidak ditemukan memar di bawah kulit kepala, memar di bawah kulit leher dan memar di bawah kulit dada serta ditemukan cairan warna merah di rongga dada. ------------------------------------------
4. Pada alat kelamin ditemukan keluar cairan warna putih dari lubang kelamin. ----------
5. Jadi korban meninggal dunia oleh karena keracunan. -------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan.

Tanda tangan,




( Dr. Hj. ANDANTI TYGITA, SpF. )
NIP. 030610012

Published by dhanajournal.blogspot.com